Leki układu krążenia

Strategia leczenie niewydolności serca

dawniej stosowano głównie leki działające inotropowo (+) (glikozydy naparstnicy) obecnie stawia się na ekonomizację pracy serca (diuretyki, inhibitory układu RAA, blokery ukł. wspł.)

Jakie diuretyki są NAJBARDZIEJ wskazane w leczeniu ostrej niewydolności serca?

diuretyki pętlowe, bo przed efektem diuretycznym powodują rozkurcz miśęniówki naczyń przez uwolnienie prostaglandyn z nerek (zmniejszenie obciażenia wstępnego)

Z czym łączymi diuretyki w leczeniu niewydolności serca?

z inhibitorami ACE (zaczynać od małych dawek!, by nie doszło do hipotonii) i glikozydami nasercowymi (uwaga na hiperkaliemię mogącą nasilać ich działanie)

Jakie są leki z wyboru w niewydolności LK serca przy frakcji wyrzutowej <35%?

inhibitory ACE

Kiedy w niewydolności serca stosujemy sartany?

Gdy pacjent źle toleruje inhibitory ACE (objawy blokady rozkładu bradykininy)

Jak blokujemy układ RAA u chorych z niewydolnością serca?

przez stosowanie inhibitorów ACE, ew. sartanów, a w ciężkich przypadkach również antagonistów aldosteronu (spironolakton, eplerenon)

Leki AUN stosowane w niewydolności serca

b-blokery: w niewydolności w efekcie nadmiernego pob. ukł. wspł. liczba receptorów beta jest zmniejszona, a b-blokery normalizują to; zmniejszone stężenie katecholamin -> mniejsze ryzyko apoptozy myokardiocytów; zmniejszenie wydz. reniny

Działanie glikozydów nasercowych

inotropowe (+), batmotropowe (+) (pob. heterotopowe), chronotropowe (-), dromotropowe (-) (przewodzenie bodźców); ekonomizacja pracy serca

Zastosowanie glikozydów naparstnicy w leczeniu niewydolności serca

nie są już lekami z wyboru i nie stosujemy ich w monoterapii

Mechanizm działania glikozydów nasercowych

wiążą się z zależną od Mg ATPazą Na/K prowadząc do jej zablokowania -> sód zostaje w komórce a potas na zewnątrz (zwolnienie przewodzenia bodźców); duże st. jonów sodu hamuje pompę Na/Ca, która normalnie pompuje Ca na zewnątrz kom. -> więcej Ca w RE

Digitoksyna a digoksyna

digoksyna powstaje z digitoksyny w wyniku hydroksylacji (zachodzi też w organizmie)

Skąd wynika długi okres działania digitoksyny (170-190h)?

Ulega krążeniu jelitowo-wątrobowemu

Który glikozyd nasercowy przenika do OUN?

Który glikozyd nasercowy przenika do OUN? metylodigoksyna - ryzyko ośrodkowych działań niepożądanych

Digitoksyna i digoksyna w niewydolności nerek

digoksyna wydalana jest w większości przez nerki i jej dawkę nalezy dostosować do ich stanu; digitoksyna jest wydalana w małym stopniu przez nerki, więc nie jest to konieczne

Wskazania do stosowania glikozydów naparstnicy

niewydolność mięśnia sercowego (umiarkowanie ciężka i ciężka) z inhibitorami ACE i b-blokerami; tachykardie i tachyarytmie nadkomorowe; trzepotanie i migotanie przedsionków

U jakich pacjentów należy szczególnie ostrożnie dawkować glikozydy nasercowe?

u tych, u których występuje hipokaliemia, hiperkalcemia, zaburzenia wydalania (niewydolność nerek), z zapaleniem mięśnia sercowego, chorobą wieńcową, w podeszłym wieku (po. 70rż.), z niedowagą

Działania niepożądane glikozydów napartnicy

występują u 20% stosujących (bardzo wąski zakres terapeutyczny): arytmie, oszołomienie, bóle głowy, zaburzenia widzenia (zwł. barw), nudności, wymioty, w starszym wieku splątanie, halucynacje

Glikozydy nasercowe a nowotwory

digitoksyna wydaje się hamować wzrost nowotworów

Przeciwwskazania do stosowania glikozydów nasercowych

ciężkie bradykardie, komorowe zaburzenia rytmu, kardiomiopatia przerostowo-zaporowa, podejrzenie zatrucia glikozydami naparstnicy

Leki nasilające działanie glikozydów naparstnicy

te które prowadzą do utraty jonów potasu: saluretyki, środki przeczyszczające, hormony kory nadnerczy, insulina, amfoterycyna B; ponadto podawane pozajelitowo sole wapnia

Leki zmniejszające działanie glikozydów naparstnicy

cholestyramina (hamuje wchłanianie), triamteren, amilorid (oszczędzają potas)

Leki podwyższające st. digoksyny we krwi

współzawodniczą o glikoproteinę P: chinidyna, werapamil, nifedypina

Leki obniżające st. digoksyny we krwi

indukujące glikoproteinę P: rifampicyna

Postępowanie w ciężkim zatruciu glikozydami naparstnicy

hamowanie wchłaniania (cholestyramina), atropina, jeśliw ystąpi bradykardia, jeśli tachkardia: jony K we wlewie dożylnymaparstnicy

Katecholaminy w ostrej niewydolności serca

dopamina i dobutamina; pobudzają rec. beta - działają chronotropowo (+), ułatwiają ektopowe tworzenie pobudzeń, zwiększają zużycie tlenu

Inhibitory fosfodiesterazy III w niewydolności serca

mogą być stosowane krótkotrwale w ciężkiej niewydolności: milrynon, enoksymon; działają inotropowo i chronotropowo (+) przez zwiększenie st. cAMP; rozszerzają naczynia (inodylatatory); podajemy we wlewie dożylnym

Działania niepożądane milrynonu i enoksymonu

są znaczne: arytmie (częściej komorowe), hipotonia, trombocytopenia, gorączka, zaburzenia żoł-jel, bóle głowy, mięśni, wzrost st. transaminaz, oliguria, zakrzepowae zapalenie żył w miejscu wstrzyknięcia

Przeciwwskazania do stosowania milrynonu i enoksymonu

ciężka kardiomiopatia zaporowa, wyraźna hipowolemia, tachykardia, tętniak komory serca, ciąża, karmienie

Azotany w ostrej niewydolności serca

NTG podjęzykowo, a przy niedostatecznym działaniu we wlewie dożylnym

Azotany w przewlekłej niewydolności serca

wspomagająco można stosować diazotan izosorbidu, monoazotan izosorbidu, tetraazotan pentaerytrytylu

Leki stosowane w bradyarytmiach

krótkotrwale stosuje się: b-mimetyki (adrenalina, izoprenalina, orcyprenalina), parasympatykolityki (atropina, bromek ipratropium); jeśli nie zdają egzaminu konieczne jest wszczepienie kardiostymulatora

Grupy leków stosowane w tacharytmiach

klasa I - blokery kanałów sodowych (lidokaina, chinidyna, propafenon); klasa II - b-blokery; klasa III - blokery kanałów K (sotalol, amiodaron, ibutylid), klasa IV - antagoniści wapnia (werapamil, gallopamil, diltiazem)

Podklasy klasy I leków antyarytmicznych

IA - działające chinidynopodobnie (wydłużają potencjał czynnościowy), IB - lidokaina i meksyletyna (skracają potencjał czynnościowy), IC - flekainid i propafenon (bez wpływu na potencjał czynnościowyą)

Ogólne działanie leków antyarytmicznych klasy I

stabilizują błonę komórkową, zmniejszają prędkość narastania potencjału czynnościowego, a tym samym szybkość przewodzenia, podwyższają próg depolaryzacji, wydłuzają całkowity czas repolaryzacji; działają inotropowo (-)

Leki antyarytmiczne klasy IA

chinidyna, ajmalina, detajmium, prajmalina

Działanie leków antyarytmicznych klasy IA

blokują szybki dokomórkowy napływ jonów sodu i wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego (wydłużają QRS i QT)

Paradoksalne działanie chinidyny

chinidyna działa częściowo antycholinergicznie, co może przeważać przy podawaniu małych dawek i paradoksalnie powodować wzrost częstości akcji serca po jej podaniu

Terapia tachykardii nadkomorowych lekami klasy IA

powinna być poprzedzona podaniem glikozydów naparstnicy, by zapobiec zwiększeniu częstości skurczów komorowych

Działania niepożądane antyarytmikow klasy IA

hipotonia, zaburzenia żoł-jel (dz. antycholinergiczne) suchość w ustach, utrudnienie mikcji, zab. akomodacji, biegunka; przedawkowanie: blok PK, skurcze dodatkowe, asystolia

Przeciwwskazania do stosowania leków antyarytmicznych klasy IA

zdekompensowana niewydolność serca, bradykarida, zaburzenia przewodzenia, zatrucie glikozydami naparstnicy

Leki nasilające działanie leków antyarytmicznych klasy IA

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki

Inne działania chinidyny

przeciwmalaryczne, wywołuje skurcze macicy

Na jakie kanały działa chinidyna?

blokuje szybkie kanały sodowe, w większych dawkach blokuje kanały potasowe

Objawy przedawkowania chinidyny

zaburzenia widzenia i słuchu, nudności, wymioty, zawroty głowy, majaki

Reakcje alergiczne a chinidyna

są częste, podobnie jak przy stosowaniu chininy

Chinidyna a digitoksyna

współzawodniczą o glikoproteinę P: chinidyna wzmaga działanie digitoksyny

Interakcje chinidyny

zwiększa działanie digitoksyny; hamując CYP2D6 podnosi stęzenie metoprololu, propafenonu

Klasa IB leków przeciwarytmicznych

lidokaina i meksyletyna

Działanie leków antyarytminczych klasy IB

hamują kanały sodowe (otwarte i nieaktywne, ale nie w stanie spoczynku); skracają czas trwania potencjału czynnościowego; zmniejszają szybkość depolaryzacji; przedłużają czas regeneracji kanałów sodowych przy dużych częstościach akcji serca

Na którą część myocardium lidokaina i meksyletyna działają silniej?

na komory

Działania niepożądane leków antyarytmicznych klasy IB

podobne jak dla klasy IA: hipotonia, zaburzenia żoł-jel (dz. antycholinergiczne) suchość w ustach, utrudnienie mikcji, zab. akomodacji, biegunka; przedawkowanie: blok PK, skurcze dodatkowe, asystolia; PONADTO podanie dużych dawek grozi pob. OUN i drgawkam

Jaką drogą podaje się lidokainę i meksyletynę antyarytmicznie?

lidokainę dożylnie, bo po podaniu doustnym ulega dużemu efektowi pierwszego przejścia; meksyletynę można podawać doustnie

Leki przeciwarytmiczne klasy IC

flekainid, propafenon

Działanie leków przeciwarytmicznych klasy IC

bardzo silnie blokują szybki dokomórkowy napływ jonów Na w fazie 0 potencjału czynnościowego (poszerzenie QRS przy spoczynkowej akcji serca); nie wpływają na czas trwania potencjału czynnościowego

Wskazania do stosowania flekainidu i propafenonu

ograniczone: głównie nadkomorowe tachyarytmie (migotanie przedsionków, kardiowersja z migotania przedsionków do rytmu zatokowego)

Metabolizm propafenonu

CYP2D6

Metabolizm flekainindu

częściowo przez CYP2D6; wydalany przez nerki również w postaci niezmienionej

W jakich arytmiach stosuje się b-blokery?

tachykaridach zatokowych, napadowych tachykardiach nadkomorowych, komorowe skurcze dodatkowe

Podstawowe leki antyarytmiczne to

b-blokery

O czym należy pamiętać stosując b-blokery w arytmiach?

o tym, ze mogą blokowac przewodnictwo P-K

Leki przeciwarytmiczne klasy III

sotalol, amiodaron, ibutylid

Działanie leków przeciwarytmicznych III klasy

blokują kanały potasowe: wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego (odc. QT)

Działania niepożądane leków przeciwarytmicznych III klasy

zaburzenia rytmu serca (torsade de pointes)

Farmakokinetyka sotalolu

Po podaniu doustnym wchłania się prawie całkowicie; wydalany przez nerki

Zastosowanie amiodaronu

zarówno arytmie nadkomorowe, jak i komorowe, również te niepoddające się leczniu innymi lekami

Wady amiodaronu

bardzo długi okres półtrwania (20-100 dni) i kumulacja w tkankach utrudniają regulację dawki

Wpływ amiodaronu na enzymy

metabolizowany przez CYP3A4 - inhibitor; inhibitor CYP1A2, 2C9, 2D6

Działania niepożądane amiodaronu

ZŁOGI NA POW. ROGÓWKI (często), uczulenie na światło, zaburzenia czynności tarczycy (zarówno niedoczynności jak i nadczynność; zawiera jod), zmiany śródmiąższowe płuc, zaburzenia czynności wątroby

Interakcje amiodaronu

podwyższa st. digitoksyny (hamowanie glikoproteiny P); naisla działanie pochodnych kumaryny

Dronedaron

pochodna amiodaronu

Wskazania do stosowania ibutylidu

konwersja trzepotania przedsionków w chorych ze sprawną LK

Jak podajemy ibutylid

pozajelitowo (ze wzg na duży efekt pierwszego przejścia)

Leki przeciwarytmiczne klasy IV

antagoniści wapnia: werapamil, gallopamil, diltiazem

Działanie leków antyarytmicznych klasy IV

blokują powolny dokomórkowy napływ jonów wapnia: zmniejszają szybkość depolaryzacji powolnych potencjałów czynnościowych w węźle SA i AV; przedłużają przewodzenie P-K; wydłużają czas refrakcji; hamują potencjały następcze

Wskazania do stosowania leków antyarytmicznych klasy IV

tachykardie nadkomorowe

Jak podajemy leki antyarytmiczne klasy IV?

dosutnie, a werapamil również w powolnym wlewie dożylnym

Zastosowanie glikozydów naparstnicy w arytmiach

mogą być stosowane w leczeniu tachykardii nadkomorowych, trzepotania i migotania przedsionków (niewskazane w zab. komorowych, bo zwiększają ryzyko migotania komór) z szybkim przewodzeniem P-K w celu zmniejszenia częstości skurczów komór

Adenozyna jako lek przeciwarytmiczny

można ją stosować w napadowych tachykardiach nadkomorowych, gdy nie można podać innych leków

Działanie adenozyny na serce

działa na rec A1 w sercu -> hamują cyklazę adenylanową prowadzi do otwarcia kanałów K w węźle SA; blokuje kanały Ca w węźle AV (dromo -); wzrost potencjału spocz., hamuje przew. P-K, ino (-); NIE DZIAŁA NA KOMORY

Wady adenozyny jako leku przeciwarytmicznego

bardzo którki czas półtrwania (kilka s): trzeba ją podać w bolusie dożylnym

Działania niepożądane adenozyny

często: zaczerwienienie, duszność, skurcz oskrzeli, nudności, zawroty głowy; rzadko: potliwość, palpitacje, uczucie gorąca, stan oszołomienia; bardzo rzadko: asystolia, arytmie komorowe

Kiedy nie wolno stosować adenozyny?

w bloku P-K II i III stopnia; trzepotaniu i migotaniu przedsionków, POChP

Interakcje adenozyny

dipirydamol wzmaga jej działanie (hamuje jej transport do komórek), a pochodne ksantyny: osłabiają jej działanie

Leki stosowane w ChNS

azotany, b-blokery, antagoniści wapnia

Azotany: na jakie naczynia działają?

powodują rozszerzenie naczyń żylnych, ale wtórnie prowadzi to przez krótki czas do poszerzenia dużych pni tętniczych (krótkotrwałe zmniejszenie oporu obwodowego); rozszerzają też tętnice wieńcowe

Działanie NO

zwiększa stężenie cGMP w komórce, co prowadzi do zmniejszenia stężenia Ca w komórce -> spadek napięcia naczyń; ponadto hamuje agregację trombocytów i adhezję monocytów

Tolerancja na azotany

rozwija się zależnie od dawki i czasu stosowania; zazwyczaj już po 24h; pojawia się znaczne osłabienie działania azotanów (wynik wzmożonego uwalniania RFT)

Farmakokinetyka azotanów

po podaniu dosutnym, a NTG także podjęzykowym wchłaniają się szybko i dobrze; inaktywowane w wątrobie i wydalane przez nerki

Działania niepożądane azotanów

związane z roszerzaniem naczyń: bóle głowy, zawroty głowy, nudności, osłabienie; silny spadek ciśnienia krwi i odruchowa tachykardia przy podaniu dużych dawek; dysfunkcja śródbłonka (wytw. RFT)

Przeciwwskazania do stosowania azotanów

ciężkie stany z hipotonią (wstrząs), przerostowa zaporowa kardiomiopatia

Interakcje azotanów

wzmagają działanie leków przeciwnadciśnieniowych, NTG podana dożylnie osłabia działanie heparyny

Metody podania azotanów

doustnie, podjęzykowo, palstry (szybki rozwój tolerancji), kaspułki do rozgryzania, aerozol

Który azotan lepiej stosować w profilaktyce dusznicy niż w napadzie?

monoazotan disorbitolu

Który azotan powoduje najmniejszą dysfunckję sródbłonka i tolerancję?

tetraazotan pentaerytrylu (PETN)

Molsidomina

lek stosowany w ChNS; działa podobnie do azotanów, ale bardziej zmniejsza obciążenie wstępne; stosowana w PROFLIAKTYCE napadów (działa po 20 min)

Farmakokinetyka molsidominy

dobrze wchłania się po podaniu doustnym; metabolizowana (prolek) z wydzieleniem NO; metabolity wydalane przez nerki

U kogo stosujemy molsidominę?

u pacjentów w podeszłym wieku lub u tych, u których nei są tolerowane inne leki bądź wykazują niedostateczną skuteczność

B-blokery w ChNS

osłaniają serce przed nadmierną impulsacją adrenergiczną, spowalniają akcję serca, lekko osłabiają kurczliwość -> zmniejszają zapotrzebowanie na tlen; STOSOWAĆ TYLKO W POŁĄCZENIU z azotanami lub antagonistami Ca

Iwabradyna

bloker kanału wolnego rpzepływu dla Na, K i Ca (kanał If) w kom. węzła SA; zmniejsza częstość akcji serca, ale jej nie zwlania (!); działa tylko przy otwartym kanale (działanie zależne od częstości akcji serca)

Farmakokinetyka iwabradyna

podawan doustnie dobrze się wchłania; duży efekt pierwszego przejścia; metabolizowana przez CYP3A4

Wskazania do stosowania iwabradyny

leczenie objawowe przewlekłej stabilnej dusznicy bolesnej u pacjentów z normalnym rytmem zatokowym, u których sotsowanie b-blokerów jest przecwiwskazane

Działania niepożądane iwabradyny

bradykardie, fosfeny (częsty objaw; wrażenia wzrokowe, będące wynikiem hamowania kanałów Ih w siatkówce)

Blokery kanału wapniowego w ChNS

spowalniają pracę serca, zmniejszają kurczliwość, rozkurczają większe tętnice wieńcowe

Wskazania do stosowania antagnositów Ca w ChNS

profilaktyka napadów; dusznica Prinzmetala

Dipyrydamol

Dipyrydamollek stosowany w chorobie wieńcowej; blokuje transporter adenozyny, zwiększając jej stężenie przy receptorach naczyń; inhibitor agregacji trombocytów

Inhibitory agregacji trombocytów stosowane w ostrych zespołach wieńcowych

ASA, a gdy źle tolerowana: inhibitory ADP (tiklopidyna, klopidogrel), eptifibatyd; wskazane jest stosowanie heparyn (drobo i niedrobno)