Moja lekcja

POChP

trwałe ograniczenie przepływu powietrza, postępujące, nasilona przewlekła odp. zapalna dróg oddechowych, 80% na tytoń; rzadko <1% genetycznie: niedobór alfa1-antytrypsyny

sekwencja zmian w POChP

1. nadprodukcja śluzu (nie u wszystkich!), upośledzone oczyszczanie rzęskowe; 2. spadek przepływu powietrza przez dr. odd.; 3. rozdęcie płuc + rozedma; 4. zab. wymiany gazowej, 5. nadciśnienie płucne i serca płucnego; hipoksemia i hiperkapnia

POChP- działanie ogólnoustrojowe PRZYCZYNY

przewlekłe zapalenie; niedotlenienie, mało akt. fiz., działania niepożądane leków

POChP- działanie ogólnoustrojowe SKUTKI

kacheksja, zanik i zab. czynnności mięśni szkieletowej, ubytek masy kostnej, niedokrwistość, zaburz. czynności OUN;

POChP- choroby współistniejące

rozstrzenie oskrzeli, NT, CHNS, zaburzenia rytmu, udar, cukrzyca, zab. lękowo- depresyjne; wzrost ryzyka raka płuca

POChP- przyczyny zaostrzeń

zakaż. układu odd. (wirusowe lub bakteryjne); wzrost zanieczyszczenia powietrza (pyły, NO2, SO2), przerwanie leczenia przewlekłego

obraz kliniczny- cechy charakt. POChP

1. zaprzestanie palenia na każdym etapie rozwoju pochp ZWALNIA TEMPO utraty czynności płuc; 2. znaczny odsetek pt ma dgn wg spirometrii, a nie ma objawów klin.!

POChP- obj. podmiotowe

1. przewlekły kaszel, 2. przewl. odkrztuszanie plwociny, 3. duszność, zwykle codzienna (od wysiłk. do spoczynk.), 4. małe wahania objawów (inaczej niż w astmie!), 5. czasem: łatwa męczliwość, utrata łaknienia, chudnięcie, lęki, depresje

POChP- obj. przedmiotowe

1. brak najpierw 2. świsty, furczenia (zapalenie), 3. wdech. ustawienie kp, mała ruchomość przepony, wypuk nadmiernie jawny, ściszony szmer, wydłużony wydech (rozedma), 3. ciężka: dodatkowe m. oddech., zaciąganie międzyż. 4. serce płucne=niew. prawokom.

"sini dmuchacze", "różowi sapacze"

SD- mały napęd oddechowy, mniejsza duszność, dobra tolerancja wysiłku mimo hipoksemii; RS- duży napęd oddechowy, dzięki hiperwentylacji skład gazów krwi ok, ale duży wysiłek oddechowy, stała duszność, zła tolerancja wysiłku

POChP- badania pomocnicze cz.1

1. bad. czynnościowe; 2. rtg kp (obniżenie, spłaszczenie kopuł przepony, zwiększenie wymiaru AP, powiększenie PK), TKWR, 3. pulsoksymetria, gazometria

pochp - spirometria

FEV1/ FVC po inhalacji leku rozkurczającego <0,7; wg FEV1- ciężkość obturacji: lekka (GOLD1)>80%, umiarkowana (G2), 50-80; ciężka (G3)- 30-50; bardzo ciężka (G4)- <30%

pochp- bad. czynnościowe

spirometria, pletyzmografia, badanie zdolności dyfuzji gazów w płucach; spadek DLCO w zaawansowanej rozedmie; ocena tolerancji wysiłku (np. test marszowy)

POChP- badania pomocnicze cz.2

4. posiew plwociny (gdy wzrost objętości lub zmiana charakteru, też w ciężkim, długim zaostrzeniu); 5. morfologia (wzrost hct lub niedokr. normocytowa), 6. ekg, echo (cechy serca płucnego) 7. bad. niedoboru alfa1-antytryps.

pochp- u kogo podejrzewać

1. utrzymująca się duszność, 2. przewlekły kaszel, 3. przewlekłe odkrztuszanie plwociny, 4. narażenie na cz. ryzyka

rozpoznanie POCHP- najnowsze kryteria GOLD

wynik spirometrii FEV1/FVC < 0,7 po inhalacji leku rozk. oskrzela

ocena POCHP

1. aktualne nasilenie objawów wg CAT (>10= duże nasilenie objawów), test CCQ (>1-1,5= d.n.o.), mMRC- skala do oceny duszności (min. 2=duże nasilenie); 2. obturacja w spirometrii; 3. chor. współistniejące; 4. ryzyko zaostrzeń

ocena ryzyka zaostrzeń- pochp

1. kategorie spirometryczne: G1 i G2- ryzyko małe, G3 i G4- duże; 2. hospitalizacje w ciągu 12m-cy: <2- ryzyko małe; min. 2- duże; 3. hospitalizacja z powodu zaostrzenia pochp w 12m-cach: jeśli tak= ryzyko duże

różnicowanie pochp

astma, rozstrzenie oskrzeli, lewokomorowa NS, gruźlica, rak płuc, guz, ciało obce, inne przyczyny kaszlu

4 grupy chorych na POChP (wg ryzyka zaostrzeń i nasilenia objawów)

A- małe ryzyko, mało objawów; B- małe ryzyko, dużo objawów; C- duże ryzyko, mało objawów; D- duże ryzyko, dużo objawów

leczenie pochp- zalecenia ogólne

1. nie palić!!! 2. szczepienia na grypę wszystkich i pneumokoki (!!!) >65r.ż. lub gdy są też inne choroby; 3. sport, 4 rehabilitacja

różnice z ASTMĄ

początek w dzieciństwie, objawy napadowe, zmienne nasilenie, często w nocy lub nad ranem, zmienne i często odwracalne ograniczenie przepływu powietrza w drogach odd. w bad. czynnościowych, czasem ZESPÓŁ NAKŁADANIA POCHP I ASTMY

leczenie farmakologiczne pochp

A- w razie potrzeby ipratropium lub SABA, B- LABA lub LAMA, C- GKSw + LABA lub LAMA, D- GKSw + LABA i/lub LAMA

leki rozkurczające oskrzela

b2-mimetyki wziewne; p/cholinergiczne wziewna, teofilina (ale nie GKSw!)

b2-mimetyki wziewne

LABA: formoterol, salmeterol, indakaterol, wilanterol; SABA- fenoterol, salbutamol

p/cholinergiczne wziewne

LAMA- tiotropium, bromek glikopironium, bromek ipratropium,

teofilina o przedłużonym uwalnianiu

drugiego wyboru, słabsze działanie, działania niepożądane: nudności, wymioty, tachykardia, zab. rytmu serca, drgawki

GKSw

aby zapobiegać zaostrzeniom w grupie C i D; zmniejszają też nasielnie objawów, poprawiają czynność płuc i jakość życia; zwiększają ryzyko zap. płuc (!!!), nie stosować w monoterapii ani przewlekle ogólnoustrojowo!!!

roflumilast

inh. PDE4, można dołączyć do C i D z objawami przewlekłego zaostrzenia; nie łączyć z teofiliną!

inne leki

1. gdy potwierdzone: suplementacja alfa1-antytr; 2. morfina u paliatywnych; 3. mukolityki - nie przewlekle! 4. supl. wit. D, 5. leki p/kaszlowe PWSK!!!

przewlekłe leczenie tlenem

1. PaO2<55 lub SaO2<88 albo 2. 55-60 lub ok. 88 gdy dodatkowo objawy nadciśnienia płucnego, obrzęki, Hct>55%

wspomaganie wentylacji

w grupie D, szczególnie u tych z nasiloną hiperkapnią w ciągu dnia mimo dobrej farmakoterapii;

leczenie operacyjne

1. wyciecie pecherzy rozedmowych (gdy pęcherz >50% objętości płuca i uciska otaczający miąższ); 2. operacja zmniejszenia objętości płuc; 3. przeszczepienie płuc

zaostrzenie pochp- leczenie w szpitalu

ciężka POChP, częste zaostrzenia w wywiadzie, wzrost nasilenia obj. podmiotowych, np. nagła duszność spoczynkowa, sinica, obrzęki, brak poprawy przy wstępnym leczeniu, poważne choroby współistniejące, starszy wiek

zaostrzenie pochp- OIT

1. zatrzymanie oddechu/ oddech nieregularny; 2. ciężka duszność, 3. zab. świadomości, 4. utrzymująca się/ narastająca hipoksemia lub hiperkapnia lub kwasica oddechowa; 5. niestabilność hemodynamiczna, 6. inne ciężkie powikłania np. sepca, zator, odma

zaostrzenie pochp- leczenie farmakologiczne

1. SABA- np salbutamol, też dodatkowo można bromek ipratropium, 2. GKS: prednizon P.O.!!! ew IV hydrokortyzon lub metyloprednizolon; 3. antybiotyki (gdy możliwe zakaż. bakteryjne, warto oznaczyć prokalcytoninię)

antybiotyki w pochp

1. małe prawdopod.Ps. aeruginosa: amoksycylina (gdy brak czynników niekorzystnego rozwoju zaostrzenia), u reszty: + klawulanian; ew. makrolidy; IIrzut: fluorochinolon (lewofl.); 2. P. aerug.- prawdop: cyprofloksacyna po, ew. ceftazydym

zaostrzenie pochp- dodatkowo

tlen - u chorych z niewydolnością oddechową; wentylacja mechaniczna: gdy kwasica, hiperkapnia, cięzka duszność, tachypnoe >35/min; dodatkowo: nawadnia! odpowiednio żywić! prof. p/zakrzepowa! usuwanie wydzieliny

pochp- powikłania

nadciśnienie płucne, niewydolność serca PK, czerwienica wtórna, niedokrwistość choroby przewlekłej, kacheksja, ŻChZZ, depresja, zab. lękowe

ACOS= zespół nakładania astmy i POCHP

stwierdzenie objawów astmy + utrwalonej obturacji oskrzeli; leczenie: GKSw + LABA